Indications chirurgicales
Que faire quand votre épaule vous fait mal ?
L’épaule douloureuse est un motif fréquent de consultation.
Avant de parler de traitement il est nécessaire de faire un diagnostic lésionnel : s’agit-il d’une tendinopathie calcifiante ? S’agit-il d’une rupture des muscles de l’épaule appelée la coiffe des rotateurs, coiffe qui se subdivise en 3 groupes musculaires dont chacun a une fonction différente ?
L’article que vous retrouverez dans « Top Santé » décrit comment réagir devant un tableau douloureux de l’épaule et qui consulter : le médecin de famille, le rhumatologue, le chirurgien et / ou le physiothérapeute.
Un bilan radiologique et échographique permettra immédiatement de faire la distinction entre une tendinopathie et une déchirure des tendons de la coiffe des rotateurs.
Vous consulterez le chirurgien quand les tendons sont déchirés car actuellement il ne faut plus perdre de temps pour opérer une rupture de la coiffe des rotateurs.
Attendre que les tendons cicatrisent est une erreur car les tendons ne cicatriseront jamais mais, au contraire, vont se rétracter jusqu’à n’être plus réparables. Les muscles eux, vont se transformer en graisse (dégénérescence graisseuse) et perdre leur fonction qui consiste à centrer le bras dans la glène (omoplate) et ainsi vous permettre de déplacer la main dans l’espace.
L’évolution naturelle de la déchirure de la coiffe des rotateurs de l’épaule est la perte de fonction progressive de l’épaule : perte de mobilité et de force et surtout apparition de douleurs permanentes de l’épaule jusqu’à avoir une épaule pseudoparalytique, c’est à dire l’équivalent d’une épaule paralysée.
Quand l’épaule est douloureuse et que le diagnostic de rupture tendineuse de la coiffe des rotateurs est établi, il faut consulter un chirurgien spécialisé dans la chirurgie arthroscopique et prothétique de l’épaule.
Avant de consulter le chirurgien, il est préférable de réaliser un arthroscaner ou arthrIRM de l’épaule qui déterminera clairement si vous êtes éligible à la chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs par suture tendineuse ou pas.
L’âge n’est plus une contre indication à la réparation tendineuse ! La suture tendineuse est une excellente option pour les personnes actives qu’elles soient âgées de plus de 75 ans ou pas.
Cependant, la sélection des patients chez qui une suture de coiffe est possible, dépend de critères très spécifiques.
La chirurgie se réalisera par arthroscopie, en chirurgie ambulatoire et sous anesthésie locorégionale associée éventuellement à une légère sédation.
Être opéré en chirurgie ambulatoire nécessite une préparation par une équipe pluridisciplinaire qui se compose de kinésithérapeutes (ils vous apprendront à assouplir l’épaule et vous formeront au principe d’autorevalidation), et de professionnels de la santé (hypnothérapeute, algologue) dont le but est la gestion de la douleur.
En règle générale, l’épaule ne sera pas immobilisée et le patient débutera immédiatement la rééducation « dirigée » c’est à dire selon le schéma d’autorevalidation dont le but initial sera d’éviter l’enraidissement. Lors du contrôle clinique au premier postopératoire, vous devrez être capable d’amener la main opérée au dessus de la tête et dans le dos, au niveau des omoplates.
Il faut être motivé pour bénéficier de cette suture de coiffe par arthroscopie car la revalidation s’étendra sur 6 mois. Mais les résultats sont excellents et se maintiennent à plus de 20 ans de suivi de nos patients !
Votre médecin et kinésithérapeute vous conseilleront et vous permettront de mieux comprendre les tenants et aboutissants de cette chirurgie que je détaille dans l’exposé référencé (« Quand, Qui et Comment opérer la coiffe des rotateurs »).
Voici des exemples en vidéos :
Biomechanics Animation from Exactech on Vimeo.
Equinoxe Reverse Animation from Exactech on Vimeo.
Vous serez préparé avant la chirurgie par votre kinésithérapeute qui vous apprendra à assouplir votre épaule. Vous serez accompagné en préopératoire ainsi qu’en postopératoire par des professionnels de la santé pour gérer la douleur, ainsi que par votre kinésithérapeute.
Y a-t-il des risques à se faire opérer ?
Oui mais ceux–ci sont exceptionnels. Je vous recommande de lire le document en annexe « Fiche ASSPRO : suture de coiffe ».
Le risque principal est l’infection et les facteurs de risques sont le tabagisme, le diabète et les maladies systémiques (insuffisance rénale, etc.). L’algodystrophie et la capsulite rétractile, qui sont un enraidissement douloureux de l’épaule sont prévenus, par la gestion de la douleur qui permet une rééducation immédiate.
Cette opération permet de récupérer une fonction normale de l’épaule dans un délai de 6 mois minimum à 1 an. Les résultats sont excellents dans plus de 80 % des cas et ces résultats perdurent lorsqu’on suit les patients opérés à plus de 20 ans.
Revalidations spécialisées
Site sur les thérapies de pointe pour la rééducation.
Document sur la rééducation de l’épaule.
Et quand les muscles de la coiffe ne sont plus réparables ?
On parlera d’omarthrose excentrée de l’épaule car le bras va se déboiter vers le haut et entraîner une perte douloureuse de mobilité.
En cas de déchirure irréparable de coiffe, il sera temps de poser une prothèse d’épaule excentrée qui prendra le relais du muscle susépeineux et vous permettra de lever le bras au dessus de la tête sans douleur. Dans certains cas particuliers (dégénérescence irréparable de la coiffe postérieure) où vous n’êtes plus capables ni de lever le bras ni de le mettre en dehors, votre chirurgie réalisera un transfert musculaire en plus de la prothèse d’épaule. Réf. fiche ASSPRO : prothèse totale inversée épaule
En conclusion : quand la coiffe des rotateurs se déchire, consulter votre spécialiste qui choisira le meilleur traitement pour vous. Mais surtout n’attendez pas !
La traumatologie sportive du genou
concerne de plus en plus de jeunes sportifs.
La prévention de la gonarthrose post traumatique du jeune est donc essentielle.
Pour comprendre l’etiopathogénie de l’arthrose il faut se rappeler les 3 facteurs suivants :
1. L’axe mécanique du genou qui situe l’endroit où le poids du patient se concentre (Varum = en dedans et Valgum = en dehors), et les angles fémorotibiaux qui déterminent l’inclinaison de l’articulation.
Sur base de ces mesures angulaires, le Dr PALEY a défini le « test de désaxation des membres inférieurs » qui permet de planifier les ostéotomies de reconstructions articulaires dont le but est de centrer l’axe mécanique entre les épines tibiales du plateau tibial.
2. La stabilité du genou qui dépend essentiellement du pivot central (les ligaments croisés) et secondairement de l’intégrité méniscale.
3. Le cartilage articulaire « hyalin » qui est unique et dont la destruction mène à l’arthrose.
La chirurgie aura pour but de restaurer la stabilité méniscoligamentaire du genou et, si possible, de réparer le cartilage.
La réparation chirurgicale du ligament croisé est possible même chez l’enfant qui a ses plaques de croissances encore ouvertes.
La suture méniscale devra être toujours tentée chez le jeune pour éviter l’évolution vers la gonarthrose.
La difficulté sera de remplacer les ménisques détruits soit par un implant ou par une allogreffe.
Quant au cartilage hyalin, il faut distinguer l’arthrose qui est une lésion dégénérative irréparable de la surface articulaire condylotibiale, de la fracture chondrale du jeune âgé de moins de 40 ans.
Une reconstruction du cartilage hyalin est possible soit par cultures cellulaires soit par transfert d’unité ostéocartilagineuse (technique de la mozaicplastie).
La HAS (Haute Autorité de Santé) a démontré les limites de la culture cellulaire dont le coût extrême ne permet pas de démocratiser son utilisation et ce d’autant plus que les résultats par mozaicplastie ou autogreffes ostéocartilagineuses sont équivalents avec une moindre morbidité et un coût insignifiant.
Vous pourrez consulter, dans le diaporama « Quelle place pour les greffes de cartilages », les indications de greffe de cartilage, associées aux autres techniques chirurgicales de prévention de la gonarthrose du jeune sportif.
Ces sujets sont d’actualité et feront l’objet d’intenses débats lors des journées annuelles de la « SOCIÉTÉ FRANÇAISE ARTHROSCOPIE ».
Voir le document sur les greffes de cartilage.
La GONARTHROSE est un autre sujet et une fois installée,
elle nécessite un traitement adapté.
Le traitement des comorbidités (principalement l’obésité) est un problème de santé publique.
La place de traitement « paliatif » tels la viscosupplémentation et le rôle des facteurs de croissance (PRP) sont de pratique courante bien que leur efficacité ne soit pas prouvée. Ces traitements diminuent la douleur mais n’empêchent pas l’évolution de la gonarthrose.
La chirurgie du patient actif, âgé de moins de 50 ans, consistera à protéger son articulation en rétablissant l’axe mécanique et l’inclinaison de la surface articulaire par des ostéotomies de réaxation qu’elles soient dans le plan frontal (ostéotomie de valgisation tibiale ou varisation fémorale), sagittal (modification de la pente tibiale en cas d’instabilité récidivante du genou secondaire aux échecs de ligamentoplastie du croisé antérieur) ou de réalignement fémoropatellaire en cas de subluxation rotulienne .
La chirurgie de la gonarthrose évoluée engendrant une impotence fonctionnelle sévère, englobe une grande gamme de prothèses selon le bilan lésionnel .
Il existe différents types de prothèses depuis la prothèse unicompartimentale qui ne reconstruit qu’une partie du genou, jusqu’à la prothèse de reconstruction en cas de déformation majeure.
Votre chirurgien vous expliquera quelle technique chirurgicale vous correspond spécifiquement.
Vous devrez venir à sa consultation avec le bilan radiologique (RX) suivant :
1. RX’s de face (incidence de Schuss c’est à dire avec les genoux pliés à 20°) et profil en appui total.
2. RX fémoropatellaires (incidence axiale) à 20 et 40° flexion.
3. Pangonométrie avec télémétrie des membres inférieurs afin de déterminer l’axe mécanique et mesurer les angles.
4. Un arthroscanner ou IRM sera prescrit selon que le chirurgien estime qu’une déchirure méniscale soit responsable de l’aggravation aïgue de la gonarthrose .
Quand l’indication chirurgicale sera confirmée, les documents de consentement éclairé appropriés (voir fiches ASSPRO) signés, un bilan préopératoire sera prescrit avec notamment une consultation chez le cardiologue et le dentiste et, si besoin un avis médicalisé spécialisé en fonction des comorbidités de chaque patient (diabète, insuffisance rénale, etc.).
La rééducation postopératoire sera individualisée car, de nos jours, des protocoles de « Rééducation Rapide Postopératoires » existent.
Ces protocoles nécessitent une collaboration étroite entre médecine physique / kinésithérapeutes, anesthésistes (gestion de la douleur et du sang, technique d’anesthésie locorégionale et infiltrations peropératoires de l’articulation du genou), chirurgiens (chirurgie mini-invasive sans garrot) et bien sûr le patient qui sera motivé par une préparation préopératoire et une revalidation postopératoire immédiate (cryothérapie, lever immédiat …).